ACC更新心衰治疗专家互信：首推ARNI！

2021 年 1 年底 11 日，英美两国心脏病物理学会（ACC）愈来愈新了病人射血积分增大性心衰病患者（HFrEF）的科学家一致，并将详细内容刊出在了《JACC 》时尚杂志上。

不限主要阐明读物个人兴趣的抗生素病人 (GDMT) 章节：

1. 对于病况新进展到 C 期的 HFrEF 病患者，应以采用大肠素-血管壁紧绷素管理系统类固醇 ARNI/ACEI/ARB 或 β 特异性吲哚病人。在一些意味著，可同时采用两类抗生素。无论抗生素的曾于采用排序，都应以马上将两类抗生素优化至最大一般来说施打或要能施打。

2. 当病患者共存淤血（湿暖改进型、湿冷改进型）的病理表现时，大肠素-血管壁紧绷素管理系统类固醇 ARNI/ACEI/ARB的一般来说性好处；不共存淤血（干暖改进型、干冷改进型）时，β 特异性吲哚的一般来说性好处。对于显现出来一无代偿病理表现的病患者，不劝告采用 β 特异性吲哚。

3. 对于 HFrEF 病患者，仅可采用读物推荐并有循证论据反对的 β 特异性吲哚，以外里拉洛尔、卡维地洛、水解酶美托洛尔，说明的算起施打和要能施打见下表：

4. 对于没心衰一无代偿、较高施打禁忌的病患者，应以每 2 周优化一次 β 特异性吲哚施打；对于体弱病患者或心脏动力学异常的病患者，只能愈来愈长的优化星在此期较宽。而对于病理病况稳定的非一无调病患者，短星期内溶液可能是愈来愈为必要的。施打优化后应以告知病患者，心衰病况可能会显现出来一过性每况愈下，说明病理表现可能有呼吸困难、疲倦、勃起功能障碍、头晕等。

5. 在病患者没一无调、电解质不均衡、大肠代谢紊乱、ACEI/ARB 相关血管壁性炎症的意味著，大肠素-血管壁紧绷素类固醇值得一提的是 ARNI，可 2 周优化一次施打。若能够采用 ARNI，应以采用 ACEI/ARB（无禁忌症意味著）。2019年刊出在医学顶刊《NEJM 》时尚杂志上的一篇病理实验，推测布弗利曲缬布坦（ARNI）在病人射血积分增大性心衰病患者的持续性上，显著优于依那普利，必需性上并无显著差异：

在溶液 ARNI/ACEI/ARB 时，应以留意监控病患者的心血管疾病、血镁和血压。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳溶液病人方案，可适当采用镇静剂。

6. 对于做 β 特异性吲哚和 ARNI/ACEI/ARB 的慢性 HFrEF 病患者，应以先考虑采用儿茶酚胺抑制（需等到其他抗生素达到要能施打后），在此期间留意监控心血管疾病和血镁。

7. 在无禁忌症的意味著，组合去除 SGLT2 类固醇（比如已被实验验证的达格列净）对病患者愈来愈有好处，尤其是对西雅图心功能PG III 至 IV 级的病患者，病人处理过程之前只能留意监控病患者的体重和相关病理致病。

8. 对于已采用要能施打或最大一般来说施打 β 特异性吲哚的病患者，心率仍等于 70 次/短星期内，可额外采用 2 周伊伐布雷定常规病人，以增大心率。

9. 心血管疾病异常、高镁血症是 GDMT 病人在此期间的常见征状，那时候采用 ARNI/ACEI/ARB 或施打增加的 1-2 周内，应以留意监控指标心血管疾病和血镁。

对于高镁血症病患者，应以个人兴趣低镁饮食，可采用 FDA 批文的降镁抗生素环中硅酸锆钠、patiromer。 已确诊的心脏疾病病患者，只能留意：对于之前度心血管疾病不全病患者，已确定布弗利曲缬布坦（ARNI）算起施打的意味著，需优化；对于严重影响心血管疾病不全病患者，算起施打应以减少到 24/26 mg ，一天两次。尽管缺失确切论据，上会认为 ACEI/ARB 用于严重影响心血管疾病不全病患者是必需的。当病患者伴有严重影响心血管疾病不全或血镁>5.0 mEq/L时，禁用儿茶酚胺抑制。

10. 当慢性 HFrEF 病患者开始做 GDMT 病人后，上会劝告均会 3-6 个年底进行不定期指标。根据病况只能，部分病人只能愈来愈短的先指标星在此期较宽。

11. 劝告采用激光心动图应以变成像来指标心衰病患者的心脏状况。当病患者显现出来病况变化时，优先采用激光心动图。如果激光心动图不会很好的指标左室射血积分，推荐采用核素心室超声或核磁共振成像。

12. 对于左室射血积分恢复到 40% 以上的心衰病患者，当没说明可致左室射血积分下降的致病（比如心动过速性心肌病）时，应以继续 GDMT 的病人。

13. 推荐安全检查 BNP 和 NT-proBNP 来指标心衰病患者的肠癌影响相对及预后恢复情况。不过，ARNI 抗生素的采用，会使 BNP 副产物减少，而 NT-proBNP 不受影响。

14. 对于做 GDMT 的病患者，如果共存高风险特点或治果很低，应以转诊至心衰科学家。高风险特点以外不限一种或多种因素：

① 只能静脉采用正性肌力抗生素；

② NYHA III-IV 级伴严重影响疲倦或水肿致病；

③ 收缩压≤90mm Hg 或致病性一无调；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 发生房颤、室性心律一无常、ICD 长星期电击；

⑥ 无论如何 12 个年底，有两次或以上因心衰每况愈下而住院就诊或患病；

⑦ 不会一般来说最佳施打的β特异性吲哚和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或儿茶酚胺抑制；

⑧ 病况每况愈下，如炎症过重，生物遥相呼应以（BNP、NT-proBNP等）升高，革新运动测试结果极差，心脏动力学一无代偿或具体方法上的揭示表现；

⑨ 采用方面证的风险假设进一步指标，得到高死亡风险结果，比如西雅图心力衰竭假设。

15. 不定期指标病患者坚持服药的依从性，为愈来愈高病患者依从性，留意不限事项：遏制病患者患病在此期间、出院前的患教；两站在病患者政治立场，先考虑病患者想法；采用简明的句法；尽可能细化用药方案；遏制交叉学科互动；采用移动医疗程序、物件提醒并历史纪录病患者数据等。

注解：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.