ACC更新心衰治疗科学家共识：首推ARNI！

2021 年 1 月底 11 日，美国脑出血总时会（ACC）升级了化疗射血高分增大特质心衰呕吐（HFrEF）的专家学者实质，并将详实主旨登载在了《JACC 》周刊上。

下述主要阐述指南导师的药品化疗 (GDMT) 章节：

1. 对于中风新进展到 C 期的 HFrEF 呕吐，应当用作醛固酮-腹腔缓和可抑制管理系统酶抑制剂 ARNI/ACEI/ARB 或 β 抗原吲哚化疗。在一些但时会，可同时用作两类药品。无论药品的先后用作顺序，都应当马上将两类药品缩减至最大低剂量施打或尽可能施打。

2. 当呕吐普遍存在淤血（湿暖HG、湿冷HG）的医学表现时，醛固酮-腹腔缓和可抑制管理系统酶抑制剂 ARNI/ACEI/ARB的低剂量非常较低；不普遍存在淤血（干暖HG、干冷HG）时，β 抗原吲哚的低剂量非常较低。对于消失失代偿医学表现的呕吐，不建言用作 β 抗原吲哚。

3. 对于 HFrEF 呕吐，仅可用作指南推荐并有循证证明支持的 β 抗原吲哚，包括瓦努阿图洛尔、卡维地洛、琥珀酸美托洛尔，具体的起始施打和尽可能施打见下表：

4. 对于没有心衰失代偿、非常较低施打禁忌的呕吐，应当每 2 周缩减一次 β 抗原吲哚施打；对于体弱呕吐或血液流体动力学异常的呕吐，无需非常长的缩减小时有规律。而对于医学中风稳就其的非低血糖呕吐，快速氢氧化钠似乎是比较合理的。施打缩减并经知悉呕吐，心衰中风似乎时会消失一过特质急转直下，具体医学表现似乎有头痛、疲劳、勃起功能障碍、呕吐等。

5. 在呕吐没有低血糖、电解质不平衡、大肠代谢紊乱、ACEI/ARB 无关腹腔特质水肿的但时会，醛固酮-腹腔缓和可抑制酶抑制剂首选 ARNI，可 2 周缩减一次施打。若无法用作 ARNI，应当用作 ACEI/ARB（无禁忌症但时会）。2019年登载在医学顶刊《NEJM 》周刊上的一篇医学研究，发现阿布弗利曲缬阿布坦（ARNI）在化疗射血高分增大特质心衰呕吐的有效特质上，值得注意相对于依那普利，安全特质上并无值得注意差异：

在氢氧化钠 ARNI/ACEI/ARB 时，应当忽略监测呕吐的肝功能、血锂和血糖。为了达到 ARNI/ACEI/ARB 最佳氢氧化钠化疗可行性，可适当用作较低血糖。

6. 对于接备受 β 抗原吲哚和 ARNI/ACEI/ARB 的慢特质 HFrEF 呕吐，应当考虑用作醛固酮-HT（需等到其他药品达到尽可能施打后），此后忽略监测肝功能和血锂。

7. 在无禁忌症的但时会，混搭掺入 SGLT2 酶抑制剂（比如已被试验验证的达格列净）对呕吐非常有有益于，尤其是对纽约心功能分级 III 至 IV 级的呕吐，化疗过程中无需忽略监测呕吐的体重和无关医学呕吐。

8. 对于已用作尽可能施打或最大低剂量施打 β 抗原吲哚的呕吐，偏心率仍大于 70 次/分时，可额外用作 2 周伊伐歇就其专用化疗，以增大偏心率。

9. 肝功能异常、较低锂血症是 GDMT 化疗此后的常见病症，刚开始用作 ARNI/ACEI/ARB 或施打增加的 1-2 天内，应当忽略监测指标肝功能和血锂。

对于较低锂血症呕吐，应当导师低锂饮食，可用作 FDA 首肯的降锂药品环硅酸锆钠、patiromer。 已复发的大肠脏疾病呕吐，无需忽略：对于中度肝功能不全呕吐，已确就其阿布弗利曲缬阿布坦（ARNI）起始施打的但时会，需缩减；对于轻微肝功能不全呕吐，起始施打应当增大到 24/26 mg ，一天两次。尽管考虑到不得而知证明，举例来说认为 ACEI/ARB 用于轻微肝功能不全呕吐是安全的。当呕吐常有轻微肝功能不全或血锂>5.0 mEq/L时，代替醛固酮-HT。

10. 当慢特质 HFrEF 呕吐开始接备受 GDMT 化疗后，举例来说建言每隔 3-6 个月底进行就其期指标。根据中风无需，一小病人无需非常短的再指标小时有规律。

11. 建言用作医学影像心动图应当变全像来指标心衰呕吐的心脏状况。当呕吐消失中风变化时，优先用作医学影像心动图。如果医学影像心动图不能很好的指标左室射血高分，推荐用作核可抑制心房造影或造影全像。

12. 对于左室射血高分恢复到 40% 以上的心衰呕吐，当没有指明可致左室射血高分下降的疾病（比如心动过速特质心肌病）时，应当独自 GDMT 的化疗。

13. 推荐检查 BNP 和 NT-proBNP 来指标心衰呕吐的中风轻微某种程度及预后恢复具体情况。不过，ARNI 药品的用作，时会使 BNP 降解增大，而 NT-proBNP 不备受受到影响。

14. 对于接备受 GDMT 的呕吐，如果普遍存在较低风险特征或治果较差，应当转诊至心衰专家学者。较低风险特征包括下述一种或多种因可抑制：

① 无需腹膜用作正特质肌力药品；

② NYHA III-IV 级伴轻微疲劳或肿胀呕吐；

③ 收缩压≤90mm Hg 或呕吐特质低血糖；

④ 肌酐≥1.8mg / dL，或 BUN≥43mg / dL；

⑤ 发生房颤、室特质心律失常、ICD 反复电击；

⑥ 过去 12 个月底，有两次或以上因心衰急转直下而医护人员就医或住院；

⑦ 不能低剂量最佳施打的β抗原吲哚和/或 ACEI/ARB/ARNI 和/或醛固酮-HT；

⑧ 中风急转直下，如水肿很重，生物标志物（BNP、NT-proBNP等）升较低，革新运动测试结果再加，血液流体动力学失代偿或影像学上的重塑表现；

⑨ 用作充分证的风险模HG必要性指标，得到较低死亡风险结果，比如西雅图尿毒症模HG。

15. 就其期指标呕吐坚信服药的依从特质，为提较低呕吐依从特质，忽略下述规章：巩固呕吐住院此后、住院治疗前的患教；本站在呕吐立场，考虑呕吐想法；用作简明的语言；尽量简化病患可行性；巩固多学科互动；用作移动医疗计算机管理系统、基本功能留意并记录呕吐数据等。

参考文献：

1. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. Jan 11, 2021.