难辨梭菌接种诊治进展

疑细菌持续性（clostridium difficile，CD）是堂前则否大肠病菌感染及泻药物方面发烧的首要菌株。在过去20年之中，其所致使的疑细菌持续性病菌感染( clostridium difficile infection，CDI)在全球的推病率及持续持续性严重持续持续性微小减少，并产生了更大的经济负担。

鉴于此，许多医习科习新闻记者近年来顺利完成了大量的方面数据分析，成果突出。本文就新近近CDI方面菌种习、检验分析方规、疗程及新近型式泻药物各个方面的各个方面顺利完成简要。

菌种习

全球CDI病菌感染现状及趋势从1978年被推定是致使伪膜持续性肠炎的主要成因后，CD早就成为仅限于的医疗机构方面病菌感染菌株之一。迄今为止在旧金山、澳大利亚和中欧等东欧国家疑细菌持续性差异持续性发烧( clos-tridium difficile-associated diarrhea，CDAD)的推病率和持续持续性严重持续持续性突出减少，甚至显现暴推普及。

在旧金山，CDI患病率在上个10年减少了l倍，2005年每1万个康复患儿之出处79.6次CDI推作。全面持续性旧金山的一项时点患病率辨识康复患儿之出处13%。的患儿病菌感染(94.4%)或定植CD。更高侵入持续性菌种NAPl/BI/027型式的显现是推病率如此增更高的主要或许之一。该型式菌种具较更高的氟氯苯类泻药物能耐泻药率，其在胃试验中之中产生的A蛇毒是其他CD菌种的16倍，B蛇毒是其他CD菌种的23倍，因而具较更高的致病持续性。

其也被得出结论是2001-2003年澳大利亚阿尔伯塔省CDI爆推之中82%病举例病菌感染的菌株。在中欧，并不相同东欧国家及医院CDI的推病率有所并不相同，全面持续性有美联社其平以外为4.1每万次康复日，且其普及菌种为非NAPl/BI/027型式菌种。

值得一提的是的是该型式更高致病菌种所致使CDI病菌感染的散推病举例早就在塔斯马尼亚、韩国、新近加坡、来港、日本及哥斯达黎加显现，提醒显现该型式菌种病菌感染在全球播散的可能，只需在未能来全球普及病系统对之中给与必要的推崇，并在疗程每一次之中回避具体来说新政策。

新近见到的致命或许CDI的2大致命或许为广谱泻药物的可并不只需要以及芽孢的沾染，其他的致命或许包含更高龄（特别是年龄>65岁）、循环系统切除术、鼻饲、胃酸缩减、同时不存在的其他哮喘，包含炎症持续性肠病等。新近减少的更高侵入持续性菌种带来的病菌感染病举例也包含了常规所并不认为不具致命或许的老年人。

迄今为止早就见到产褥期女持续性频推重症CDI的美联社，而且也有数据分析全面提供了既往健康的产褥期女持续性推生CDI不确认持续性增更高的结论。产褥期CDI的推生可能与剖宫产，泻药物之外可并不只需要，粗毛头足类炎及氨苄芳、庆大抗病毒、克林抗病毒的及第合可并不只需要方面。

既往疑细菌持续性不作为儿童发烧的主要菌株，然而近年该病早就越来越多在外科医生小区则否病菌感染持续性发烧患儿之中显现，外科医生康复患儿的CDI年推生率早就由1997年的7. 25%。上升到2006年的12. 8‰。在外科医生门诊患儿之中，CDI推病率早就由2001年1.18%上升到2006年的2. 47。

另外，Kasper等全面持续性闻名于世数据分析辨识，小区则否CDI致使输尿管切除几率约为16. 5%，是医院则否CDI患儿的4倍，其或许尚不明确。提醒我们小区推病周边环境也是阻碍HRS的分立致命或许。

检验分析方规的各个方面

在过去的10年之中，CD的检验分析方规有了快速的各个方面。以前可并不只需要莫更为广泛的是A蛇毒及B蛇毒的酶及第免疫检查( enzyme immunoassay，EIA)分析方规。因其持续持续性较详见标准化更更高而不被之中选作为标准化之外检查分析方规。细胞培养蛇毒分析被并不认为是疑细菌持续性蛇毒检查的详见标准化，但其更为工期。

在这一层面之出处2大各个方面。第一个各个方面为：EIA规测定疑细菌持续性脱氢酶( GDH)作为CDI的系统对技术手段。其特征为持续持续性更高，特异持续性更更高。全面持续性的美联社及荟萃分析辨识其持续持续性为75%以上，乙型式肝炎数值仅为50%，特征持续性数值更达95%~100%[3，4]。其作为系统对指标及第合其他的蛇毒测定分析方规方面联了2步或3步测试方案。

其作为年所检查的指标，结果特征持续性者才会顺利完成下一步检查，结果乙型式肝炎需要经其他检查分析方规（如碱基缩减到检查规）系统持续性；另外一个主要各个方面是碱基缩减到检查规( nucleic acid amplifcation tests，NAATs)。其被并不认为是检查有毒CD菌种的标准化分立的好分析方规，很低A蛇毒及B蛇毒的酶及第免疫检查( EIA)规，被很多FDA许可认可。

此外，该分析方规还可以之外用于确诊NAPl/BI/027型式菌种病菌感染，使其在普及病习判读数据分析之中起到特殊的作用。总而言之，PCR检查以外快速和可靠的两大压倒持续性，早就成为CDI麻省理工学院检验的新近化。

泻药物疗程各个方面

2010年IDSA/SHEA推布了CDI的新近须知，2013年旧金山循环系统病习周刊推布了对之前须知的说明。说明须知对CDI的分度提出批评了新近化。轻度CDI检验标准化是只有发烧患者。之中度CDI检验标准化是则有发烧和其他患者，而未能达到重度及并推症检验的标准化。重度CDI是指在起病之中显现抗体白蛋白≤3 g/dL加以下标准化之一：外周血红细胞个数≥15 000/mm3；臀部压痛。

重度有并推症的CDI是指CDI致使以下持续持续性：因CDI住进ICU；更更高血压（可并不只需要或并不只需要从外部泻药）；体温≥38. 50C；肠梗阻或持续持续性严重心悸；意识心理障碍；外周血红细胞个数≥35000／II11113或≤2000／rrrrr13；抗体乳酸>2.2 mmol/L；脑部脑出血（机械设计合上、肾脑出血等）。新近的分度非常可靠，使得在此之后疗程非常幸而可靠，同时避免过度疗程。

甲硝氯及泻药物

甲硝氯及泻药物是迄今为止疗程的CDI的一线泻药物。但其复推率更高：紧接著推作疗程8周后的复推率为10%~20%，一旦患儿旋即推作CDI其复推率更达40% ~65%。说明须知之中建议对于轻~之中度CDI之中选甲硝氯500 mg药剂，3次/d，一共10 d，如果服泻药5-7 d患者无加剧及不可服用甲硝氯（不能耐受／过敏／怀孕／哺乳期）的患儿可不立即回避代替用标准化mg（125 mg，4次/d，一共10 d）的泻药物。

对于重度及有并推症的CDI(无心悸)之中选药剂标准化mg的泻药物，同时静点甲硝氯500 mg，Q8h。对于有并推症CDI（肠梗阻或之中毒持续性输尿管炎和／或持续持续性严重心悸）之中选药剂泻药物500 mg，4次/d，同时静点甲硝氯500 mg，Q8h，以及泻药物直肠给泻药（500 mg溶解500 mL生理盐水之中原有灌肠），4次/d，同时请外科医生诊疗是否只需切除术疗程。

紧接著复推的CDI的疗程分析方规同初推疗程，旋即复推可不使用泻药物年中给泻药分析方规，3次复推后可回避用洗手菌种移植规。迄今为止许多新近型式泻药物疗程CDI的普及病习数据分析早就有了初步各个方面。

非达米星

非达米星( Fidaxomicin．FDX)是一种大环内酯抗病毒，它通过抑制病菌RNA聚合酶而达到药剂的效果。之中选mg为200 mg药剂，2次/d，一共10 d。其也就是说不经大肠吸取入血，在老鼠之中ppm更高，特别疗程CDI。没有见到重要普及病习泻药物相互作用，主要的不良反可不为恶心(11%)、头痛(7%)、腹痛(60/0)、上皮细胞肿胀(4%)、心血管哮喘(2a/o)、之中持续性粒细胞缩减(2%)。

基于2项以泻药物为相异的大型式多之一个中心随机相异数据分析，旧金山FDA于2011年5年底许可非达米星用于轻·之中度CDI疗程。这两项3期数据分析以外辨识非达米星的普及病习治愈率不最更更高泻药物；而且，非达米星疗程一组在紧接著推作的非NAPl/BI/027型式菌种的病菌病原体疗程后25 d后复推率最更更高泻药物（分别缩减了16.9%和19.6%），在NAPl/BI/027型式菌种的病菌病原体的复推率无统计习差异。

值得一提的是的是，在由于不存在其他合并病菌感染而不可停止使用其他泻药物的患儿之中，非达米星对于CDI突出很低泻药物。非达米星是迄今为止疗程CDI新近兴泻药物之中结论莫更为充足的泻药物。

梅马梅宁

梅马梅宁是一种天然糖肽抗病毒，尽可能抑制病菌真核细胞多肽每一次之中的转糖基酶推生作用。它是一种类似物的革兰乙型式肝炎菌和节肢动物农药，尽可能有效杀灭CD。该泻药药剂不经大肠吸取，且在老鼠之出处很更高的ppm，特别疗程CDI。梅马梅宁在胃有着极佳的抗疑细菌持续性活持续性，其以外数MIC90为0.399。

在以克林抗病毒其会的CDI仓鼠为对象以泻药物为相异试验之中，两类泻药物以外在4d内以完全相同的平均速度使患者加剧。然而在以上数据分析之中，梅马梅宁在疑细菌持续性颗粒的清除以及抑制颗粒形成各个方面较泻药物辨识出了突出的压倒持续性。所以该数据分析者并不认为梅马梅宁能更好的降更更高CDI的复推率。

而在疗程能耐泻药菌种各个方面，虽然都是糖肽抗病毒，但梅马梅宁与泻药物作用于病菌细胞壁并不相同的核苷酸，因此，在疗程泻药物或甲硝氯持续持续性较更更高的疑细菌持续性种时仍辨识了较好的抑制作用活持续性。因此，该泻药年末在未能来在CDI疗程之中推挥较大的作用。

环脂肽抗病毒

环脂肽抗病毒是近40年来继嗯氯二甲基酮抗病毒后，可并不只需要到普及病习的唯一新近形态大类泻药物。2003年达托抗病毒作为该远亲的第一个的产品，对能耐甲钾芳金葡菌、能耐泻药物肠细菌持续性和能耐青抗病毒肺炎链细菌持续性等以外有很好的药剂效果，且药剂用泻药方便，毒副作用小。在可并不只需要其疗程CDI的胃数据分析之中，达托抗病毒辨识了与泻药物相似甚至更好的抑制作用活持续性(MIC901 μg/mL)。

但该泻药药剂脊椎动物利用度更更高，且本身不存在头痛、发烧等副反可不，限制了其在CD方面发烧疗程之中的可并不只需要。而全面持续性新近的环脂肽抗病毒CB-183 315则对以上达托抗病毒疗程CDAD的劣势有了小型化。而且普及病习数据分析辨识，CB-183 315对于甲硝氯、泻药物MICs值较更高的菌种辨识了很好的抑制作用效能。其Ⅱ期普及病习数据分析早就完成且结果悲观，年末在随即的预见可并不只需要于CDI的普及病习疗程。

其他疗程技术手段

大肠茵群移植广谱泻药物致使的大肠肠胃紊乱是CDI不停推作的主要或许。因此，重建大肠的但会菌种周边环境被并不认为是疗程CDI的基础。在推生CDI时，只需在持续持续性允许时尽早停止使用先前可并不只需要的泻药物。另一种快速完全恢复大肠肠胃周边环境的分析方规就是洗手菌种移植规( fecal microbiota transplant，FMT)：浸泡健康个体老鼠，移植至患儿大肠内。该分析方规在1958年首次美联社。

到201 1年分之一有325举例方面美联社，总体治愈率为91% 。在全面持续性一项方面联70个复推CDI患儿的数据分析之中，FMT对NAPl/BI/027菌种所致CDI效果也极其微小。一项关于复推CDI的回顾持续性多之一个中心随访数据分析辨识：FMT紧接著疗程治愈率为91%，旋即治愈率为98 010。现有文献之中辨识其安全持续性更高，无副作用及并推症。

全面持续性一项随机相异数据分析辨识药剂泻药物及第合经胃部管顺利完成的FMT及第合大肠灌洗（4升选择持续性氯化钠）同则有泻药物和泻药物及第合大肠灌洗比较具微小系统持续性，这项数据分析月内重新启动，因为其治愈率为81%而则有泻药物一组治愈率为23 010，泻药物及第合大肠灌洗一组治愈率为31%。

仅仅必只需有随机相异数据分析来得出结论FMT的系统持续性、确认植入途径、高血压患儿可并不只需要安全持续性等关键问题全面的数据分析正在顺利完成之中。

丙种抗体和酵母的可并不只需要 静注丙种抗体( intrenous immunoglobulins，IVIG)被可并不只需要于不停推作及重型式CDI的患儿。迄今为止推表的文章包含6个医疗事故美联社及6个小抽样数据分析，这些数据分析之中患儿年龄、病情持续持续性严重持续持续性、可并不只需要mg、时间段以外变化很大，许多患儿还给与了标准化疗程，虽然有很多成功的案举例，但以上或许使得IVIG的效果很难评价。

全面持续性的一篇简要并不认为由于缺乏随机相异数据分析，IVIG的系统持续性结论赞成全面要强。但是凑成患更更高丙种球蛋白胆固醇的患儿，不一定为给与实质肾脏且易感CDI的患儿，IVIG可以缩减CDI的不确认持续性以及降更更高其复推率。根据一项全面持续性方面联200举例病患的随机、双盲、安慰剂相异数据分析辨识，与安慰剂比较，作为泻药物或甲硝氯特别设计疗程的疑细菌持续性A及B蛇毒的酵母，能突出降更更高CDI复推率。

该数据分析辨识可并不只需要酵母疗程一组复推率为7%，IgG为25%。在NAPl/BI/027病菌感染患儿一组之中复推率为8%，IgG为32%。在不停推作的病菌感染患儿之中复推率分别为7010，IgG为38%。这些资料为我们提供了疗程CDI的一种新近的分析方规，全面的普及病习数据分析也早就在顺利完成之之中。

乙型肝炎的可并不只需要 疑细菌持续性蛇毒的体液免疫反可不高水平与CDI的起病及复推不确认持续性方面，这提醒我们可以可并不只需要乙型肝炎疗程CDI。一种方面联类蛇毒A和B的乙型肝炎对义工的测试辨识：抗蛇毒A的IgG微小上升。可并不只需要这种乙型肝炎引起主动免疫同时及第合泻药物成功疗程了3举例不停推作CDI的患儿。几种乙型肝炎在试验中数据分析之中。

切除术对于所有的有并推症患儿以外可不请外科医生诊疗。以下患儿可不回避外科医生疗程：必只需用从外部泻药物的更更高血压；脓毒症及脑部功能不全；意识心理障碍；外周血红细胞个数≥50 000/mm3；抗体乳酸>5 mmol/L;疗程Sd无效的有并推症的患儿。确立的切除术分析方规为输尿管次全切除术和下侧盲肠造口术。

全面持续性有数据分析探索了一种新近的早期切除术疗程分析方规：盲肠穿孔造口术及第合术之中输尿管灌洗（选择持续性3350/平衡盐氯化钠）及第合术后经造口处斜视持续性泻药物灌洗规。在全面持续性一项病举例相异数据分析之中辨识超过90%的患儿输尿管给与原有，与传统切除术分析方规比较突出降更更高病死率(19%vs 50%)。超过80%的患儿顺利完成的微创切除术，长期以来随访见到大部分患儿可完全恢复循环系统功能。但这一分析方规仍只需全面推定。

总结

新近型式更高致病持续性能耐泻药菌种和新近的致命或许的见到给我们疗程该病菌感染提出批评了新近的挑战，但也全面提更高了我们对于CDI的认识。与此同时，我们也见到了许多可见一斑前景的新近型式泻药物和新近疗程技术手段。相信在世上数据分析者的一共同努力下，随即的预见CDI的诊治将会会有更大的突破。

本文作者：韩兴 文力 陈燕启

本文比如说：《急危重症内科周刊》2014年第20卷第4期277页

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编辑： 杨洁